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開催期日: 20 日〜 (半角数字)
3.お申込みの御社名(薬局名)について入力してください
御社名(薬局名):  
フリガナ:  (全角カタカナ)
薬局(店舗)名または事業所名:
フリガナ:  (全角カタカナ)
所在地: -  (半角数字) 
   
   
電話番号: - -  (半角数字)
FAX番号: - -  (半角数字)
ネグジット総研の薬局経営者研究会会員企業様はお知らせください:
  会員ではない 会員である
JACP(日本コミュニティファーマシー協会)会員様は、「JACP会員番号」をご記入ください:
  会員ではない 会員である→会員番号
4.ご担当者様について入力してください
ご担当者名:  
フリガナ:  (全角カタカナ)
所属・役職:
緊急連絡先: - -  (半角数字)
メールアドレス:  (半角英数)
メールアドレス
(確認入力):
 (半角英数)
5.請求先について入力してください(請求者(先)が申込者と異なる場合のみ入力してください)
請求先: 申込者と同じ住所 申込者と異なる
  所在地: -  (半角数字)
     
     
 
会社名:  
  ご担当者名:  
  電話番号: - -  (半角数字)
6.参加者についてご記入ください(参加人数が多い場合はご連絡ください)
参加者・1 参加者氏名:
  フリガナ:
  薬局(店舗)名または
会社名(所属名):
参加者・2 参加者氏名:
  フリガナ:
  薬局(店舗)名または
会社名(所属名):
参加者・3 参加者氏名:
  フリガナ:
  薬局(店舗)名または
会社名(所属名):
以上ご確認のうえ、よろしければ確認画面へお進みください。
 

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