※は入力必須項目です。 １．ご希望のコースをお選びください ------お選びください------ Pコース（プレコース）〜受講料：20,000円 Aコース〜受講料：70,000円 Bコース〜受講料：70,000円 Pコース＋Aコース〜受講料：75,000円 Zコース〜受講料：70,000円 Oコース〜受講料：70,000円 ※ ２．開催期日（入力不要です） 開催期日： 2024年05月開講コース ３．お申込者について入力してください 申込者名（漢字）： 　※ フリガナ： 　（全角カタカナ）※ 自宅住所： 〒 - 　（半角数字）※ 　 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 　※ 　 　※ 電話番号： - - 　（半角数字）※ FAX番号： - - 　（半角数字） メールアドレス： 　（半角英数）※ メールアドレス （確認入力）： 　（半角英数）※ 薬局（店舗）名または 会社名（ご所属の場合）： 　 勤務先住所： 〒 - 　（半角数字） 　 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 　 　 　 電話番号： - - 　（半角数字） FAX番号： - - 　（半角数字） 教材の送付先： 自宅 勤務先 プレコース（Pコース）修了済みの方は受講時の受講番号をご記入ください： 　 受講歴なし 受講歴あり→受講番号 ベーシックコース（Sコース）修了済みの方は受講時の受講番号をご記入ください： 　 受講歴なし 受講歴あり→受講番号 Aコース修了済みの方は受講時の受講番号をご記入ください： 　 受講歴なし 受講歴あり→受講番号 ネグジット総研の薬局経営者研究会会員企業様はお知らせください： 　 会員ではない 会員である JACP（日本コミュニティファーマシー協会）会員様は、「JACP会員番号」をご記入ください： 　 会員ではない 会員である→会員番号 ４．請求先について入力してください（請求者（先）が申込者と異なる場合のみ入力してください） 請求先： 申込者と同じ住所 申込者と異なる 　 所在地： 〒 - 　（半角数字）※ 　 　 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 　※ 　 　 　※ 　 会社名： 　※ 　 ご担当者名： 　※ 　 電話番号： - - 　（半角数字）※ ▼ ▼ 以上ご確認のうえ、よろしければ確認画面へお進みください。

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